Check-up - Nieuwe variant bij posterosuperieure cuff scheuren: lower trapezius transfer

Types rotator cuff scheuren en behandelingen

Dr. Demyttenaere: “Het schoudergewricht is een complex gewricht dat enkel goed functioneert wanneer de rotator cuff pezen rondom het gewricht intact zijn: de subscapularis, de supraspinatus, de infraspinatus en de teres minor. Scheuren in deze pezen zijn een frequente oorzaak van pijn en dysfunctie van het schoudergewricht.”

Herstelbare rotator cuff scheuren

De meest voorkomende rotator cuff scheuren zijn scheuren van de supraspinatus en infraspinatus pees. Een herstel van de rotator cuff pezen is geïndiceerd bij aanhoudende klachten. Dit is meestal mogelijk via een kijkoperatie.

Grote, invaliderende en onherstelbare rotator cuff scheuren

Maar niet alle scheuren zijn herstelbaar via een kijkoperatie. Rotator cuff scheuren evolueren namelijk: met de tijd is er een toenemende graad van retractie, atrofie en vettige degeneratie van de pezen, en uiteindelijk ook artrose van het gewricht waardoor een klassiek herstel niet meer mogelijk is of zal falen.

Sommige mensen kunnen nog goed functioneren zelfs met een onherstelbare scheur. Helaas zijn er ook veel patiënten die aanhoudend last hebben zoals hevige nachtelijke pijn, moeite of pijn bij alledaagse activiteiten als dingen in de hoogte te brengen, reiken naar iets …

Omgekeerde schouderprothese

Dr. Demyttenaere: “De klassieke betrouwbare oplossing voor grote, invaliderende en onherstelbare rotator cuff scheuren is de omgekeerde schouderprothese. Hierbij worden de scheuren niet hersteld maar door de gewijzigde biomechanica wordt de schouder weer functioneel, zelfs zonder rotator cuff pezen. Dit is een van de meest succesvolle operaties van de moderne schouderchirurgie. Wat betreft de overleving van de omgekeerde prothese zijn de resultaten heel goed: meer dan 90% overleving op tien jaar tijd.”

Er zijn echter wel beperkingen na zo een operatie. Bij actieve patiënten jonger dan zestig daalt de overleving op tien jaar tijd tot 75%. Na de ingreep blijven de rotaties van de schouder vaak wat beperkt (bijv. hoog reiken achter de rug) en de patiënt krijgt het advies om geen zware objecten te tillen. De omgekeerde prothese is ook de laatste oplossing voor schouderproblemen. Als er dan toch complicaties optreden wordt het moeilijk om deze te verhelpen.

Peestransfers

“Voor jonge patiënten die nog een actieve levensstijl willen behouden, kijken we als orthopedisch chirurg naar de zogenaamde peestransfers,” zegt dr. Demyttenaere. “Klassiek wordt zo bijvoorbeeld voor een onherstelbare subscapularis scheur een pectoralis major transfer uitgevoerd en voor een massieve posterosuperieure cuff scheur (supraspinatus-infraspinatus scheur) een latissimus dorsi transfer.”

Nieuwe variant: lower trapezius transfer

Uit biomechanische studies is gebleken dat de lower trapezius dezelfde oriëntatie heeft als de infraspinatus spier en dat deze spier de werking van de infraspinatus beter nabootst dan de latissimus dorsi spier.

Dr. Demyttenaere: “Bij de lower trapezius transfer wordt de insertie van het onderste gedeelte van de trapezius spier ter hoogte van het schouderblad (spina scapulae) losgemaakt. Aangezien er weinig rek zit op deze spier, verlengt de orthopedisch chirurg deze spier d.m.v. interpositie van een achillespeesallogreffe. Deze allogreffe wordt dan vastgehecht op de plaats van de afgescheurde supra- en infraspinatuspezen: het tuberculum majus. Op deze manier neemt de onderste trapezius spier de functie over van de posterosuperieure rotator cuff.”

Indicaties lower trapezius transfer

De lower trapezius transfer is een uitzonderlijke operatie die in slechts heel specifieke gevallen kan uitgevoerd worden.

Ideale indicatie:

• Onherstelbare posterosuperieure cuff scheur
• Jonge, actieve patiënt
• Aanhoudende pijn en functiebeperking (voornamelijk externe rotatiebeperking)
• Gemotiveerde patiënt die akkoord gaat met lange revalidatie (immobilisatie van zes weken in een externe rotatiebrace en kinesitherapie tot een jaar postoperatief)

Contra-indicaties:

• Gevorderde artrose
• Onherstelbare subscapularis scheur of insufficiënte subscapularis pees
• Gevorderde leeftijd (relatieve contra-indicatie >70 jaar)
• Deltoideus of trapezius spier insufficiëntie

Goede resultaten

Over het algemeen worden na deze procedure goede resultaten bekomen bij selectie van de juiste patiënt, met verbeteringen van de actieve range of motion in elevatie en externe rotatie en betere pijnscores.

“Het moet wel duidelijk zijn dat dit soort complexe chirurgie een “salvage” operatie is,” vult dr. Demyttenaere aan. “De oorspronkelijke anatomie kan niet hersteld worden en hoewel de meeste patiënten na dergelijke procedure zeer tevreden zijn, blijft het een schouder met beperkingen. De nood aan een omgekeerde prothese op termijn blijft reëel. De lower trapezius transfer levert vooral een oplossing om de actieve, jonge(re) levensjaren te overbruggen.”