Check-up - Schouderprothese: onbekend en onbemind?

De drie belangrijkste redenen om een schouderprothese te plaatsen zijn: complexe breuken, artrose en onherstelbare rotator cuff-scheuren (al dan niet met begeleidende artrose).

Elk type prothese heeft zijn specifiek indicatiegebied.

• Bij een patiënt met zuivere artrose en een intacte rotator cuff zal de orthopedist voor een anatomische schouderprothese kiezen waarbij de originele schouder door gelijkaardige componenten vervangen wordt.
• Is de graad van deformiteit te groot of zijn er onherstelbare rotator cuff-scheuren, dan zal de schouderchirurg een omgekeerde schouderprothese indiceren. Hierbij wordt de kop-kom-relatie letterlijk omgekeerd: de humeruskop wordt vervangen door een kom en op het glenoid wordt een kop gemonteerd. Op deze manier functioneert de schouder zelfs zonder de rotator cuff-pezen.

Bij complexe breuken van de humeruskop, waar een osteosynthese niet meer mogelijk is, kunnen de omgekeerde prothese of een hemi-prothese een oplossing bieden. Bij een hemi-prothese vervangen we enkel de humeruskop en laten het glenoid onaangeroerd. De keuze van techniek is afhankelijk van onder andere de leeftijd van de patiënt, de botkwaliteit en de rotator cuff.

Schouderingrepen konden in het verleden zeer pijnlijk zijn. Dankzij de moderne evoluties in de anesthesie is de postoperatieve pijn nu volledig onder controle.

Zo zorgen de anesthesisten nu voor regionale anesthesie, zoals de interscalenus block. Hierbij wordt de brachiale plexus veilig onder echografische controle verdoofd. Deze pijnblokkade zorgt ervoor dat de patiënten pijnloos ontwaken na de operatie. Terwijl de arm nog verdoofd is, wordt vervolgens al een aangepaste combinatie pijnstillers toegediend zodat ook na de uitwerking van de zenuwblokkade de pijn minimaal blijft. Vele patiënten melden dat de postoperatieve pijn veel draaglijker is dan de pijn vóór de ingreep. Pijnstilling kan zo al na een paar weken stopgezet worden.

In het ziekenhuis voorzien we een brace om de schouder te beschermen. Gelijktijdig starten we al een revalidatie op met elleboog-, pols- en handoefeningen. Bij zijn ontslag krijgt de patiënt een gedetailleerd revalidatie-protocol en wordt een goede communicatie met de kinesitherapeuten onderhouden voor een optimaal resultaat.

Aan de basis van vernieuwingen in het ontwerp van schouderprotheses liggen drie drijfveren:

• Betere klinische resultaten
• Betere fixatie in het bot
• Zo weinig mogelijk van het originele bot wegnemen

Kleinere componenten

Bij prothesechirurgie denkt de schouderchirurg steeds aan de gevolgen op korte en lange termijn. Er zijn verschillende redenen waarom een prothese kan falen. Dan is revisiechirurgie aangewezen. Revisiechirurgie is echter enkel mogelijk indien er nog voldoende bot aanwezig is om een goede fixatie te bekomen van de revisie-componenten. Daarom gaan we in de orthopedie ‘botsparend’ te werk. Voor prothesechirurgie betekent dit het gebruik van kleinere componenten zodat meer bot gespaard wordt.

Andere voordelen zijn ook verminderde perioperatieve bloeding, minder kans op fracturen tijdens de operatie en minder ‘stress shilling’. Stress shilling is een gekend fenomeen in de orthopedie en gebaseerd op het feit dat onbelast bot zal resorberen. Grote, lange protheses zullen de belasting zelf opvangen, waardoor het bot rond de prothese minder belast wordt en dus kan resorberen met de tijd.

Aan de humerus-zijde vertaalt dit zich in ‘short stem’ of zelfs ‘stemless’ humerale componenten. Waar chirurgen vroeger met lange stelen in het mergkanaal van de humerus fixatie zochten, hebben de moderne protheses kortere stelen en bestaan er zelfs componenten zonder steel.

Een bijkomend voordeel hierbij is dat de oriëntatie van het mergkanaal niet meer volledig bepaalt hoe de humeruskop georiënteerd zal zijn. Natuurlijk kunnen deze korte varianten enkel geplaatst worden indien de botkwaliteit nog voldoende goed is. Het voordeel is vanzelfsprekend ook groter bij jongere personen waar de prothese nog lang moet ‘meegaan’ en men voorbereid moet zijn op mogelijks revisiechirurgie in de toekomst. Bij oudere patiënten primeert een goede initiële fixatie om een optimale functie te bekomen.

Protheses in alle soorten en maten

Een andere vernieuwing is dat veel protheses nu ‘modulair’ zijn. Het falen van een anatomische prothese kan bijvoorbeeld vaak opgevangen worden door een revisie naar een omgekeerde prothese. Waar vroeger de humerale component volledig diende vervangen te worden, kan nu enkel de prothesekop losgemaakt worden van de steel en vervangen worden door de kom van de omgekeerde prothese. Op die manier kan de steel, die vaak goed gefixeerd is, blijven zitten. Molariteit aan de glenoïdzijde wordt nog steeds onderzocht, maar de resultaten hiervan lijken minder consistent dan aan de humerale zijde.

De protheses komen tegenwoordig ook in alle maten en er kan met heel wat parameters gespeeld worden, zoals de hoek van inclinatie van de steel, excentrische koppen, elliptische koppen, etc. Er bestaan nu ook operatieve technieken om de glenoïd component te ‘lateraliseren’, meer naar buiten te plaatsen, om zo minder ‘impingement’ of inklemming te bekomen en meer bewegingsvrijheid. Hierbij wordt ofwel een metalen tussenstuk ofwel een botgreffe die bekomen wordt uit de afgezaagde humeruskop, geplaatst tussen het afgesleten, vervormde glenoid en de nieuwe prothese component.

Nieuwe materialen voor betere fixatie en resultaten

Er wordt ook veel onderzoek gedaan naar het gebruik van nieuwe materialen. Zo worden de oppervlaktes van de prothese die moeten ingroeien in het bot speciaal behandeld om maximale ingroei in het bot te bekomen. Analoog aan de evolutie in de heupprotheses, worden ook keramische articulerende componenten aangeboden die het frictiekoppel van de prothese minimaliseren.

Een belangrijke nieuwe technologie die ook AZ Sint-Maarten al toepast, is het gebruik van 3D preoperatieve planning. Hierbij reconstrueren we het schoudergewricht digitaal op basis van een CT-scan van het schoudergewricht genomen voor de operatie. Met dit 3D-model bereidt de schouderchirurg de operatieve ingreep voor waardoor de procedure vlotter verloopt en de prothese meer accuraat kan worden geplaatst.

Door artrose is de normale anatomie verstoord en kunnen er belangrijke vervormingen over de tijd ontstaan. Met behulp van computerprogramma’s kan de orthopedist afwijkingen nauwkeurig meten. Als de vervormingen te groot zijn kan het bijvoorbeeld nodig zijn om in plaats van een anatomische prothese, een omgekeerde schouderprothese te plaatsen omdat we weten dat de resultaten van een anatomische prothese bij zware vervormingen minder goed zijn. Eens het duidelijk wordt welk type prothese voor een bepaalde patiënt geïndiceerd is, wordt vervolgens de grootte, positionering en oriëntatie van de prothese componenten bepaald op het virtueel model. De computer berekent hierna de theoretisch te verwachten bewegingsvrijheid of “range of motion”, voor elke set van parameters die de chirurg instelt. Zodoende kan de perfecte maat en positie van de prothese voor iedere patiënt individueel bepaald worden voor de operatie van start gaat.

Patiëntspecifieke instrumentatie

In sommige gevallen is de vervorming van de normale anatomie erg uitgesproken en zijn de normale referentiepunten voor het plaatsen van de prothese niet meer duidelijk, zodat het moeilijk wordt om het vooraf opgestelde plan precies te volgen. Bij deze patiënten bestaat er ook de mogelijkheid om op basis van de CT-scan een patiënt-specifieke mal te laten maken die perfect past op het glenoid, zodat de prothesecomponent ook bij deze moeilijke gevallen toch perfect geplaatst kan worden.

Tenslotte komt het zeer zelden voor dat de vervorming te groot is om een standaard schouderprothese te plaatsen, maar ook voor deze patiënten bestaat er nu een oplossing. Op basis van de scanresultaten, worden patiënt-specifieke prothesecomponenten gemaakt, volledig op maat van de patiënt.

'Augmented reality' in de schouderchirurgie

De laatste vernieuwing in deze 3D preoperatieve plannings-technologie, die binnenkort ook beschikbaar zal zijn, is de 'augmented reality'. Hierbij draagt de chirurg  een speciale headset waardoor hij zijn preoperatieve planning virtueel gesuperponeerd ziet op de realiteit, m.a.w. de chirurg kan dan terwijl hij opereert, nakijken dat de prothesecomponenten ook exact geïmplanteerd worden zoals op het preoperatieve plan.

De dienst orthopedie van AZ Sint-Maarten heeft de ambitie om alle patiënten hoog kwalitatieve zorg aan te bieden en een voortrekkersrol te spelen in de regio met het gebruik van de meest moderne technieken. Naast dr. Gunther Kiekens, dr. Peter Vandenberk en dr. Kris Van Crombrugge, is sinds 1 juni 2021 dr. Joachim Demyttenaere nu ook aan de slag als schouderchirurg in AZ Sint-Maarten. Bovendien is nog verdere uitbreiding gepland met de komst van Dr. Jef Mast in het najaar van 2022. Zodoende ontstaat een ambitieuze sub-unit die klaarstaat om het hele spectrum van schouderproblemen te behandelen. Complexe problemen en chirurgie worden in teamverband overlegd en uitgevoerd om de beste zorg voor alle patiënten te garanderen.